Классификация буллёзного эпидермолиза

Буллёзный эпидермолиз делится на четыре основных типа, различающихся по уровню кожи, на котором образуются пузыри:

1. простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ) —  в верхних слоях эпидермиса;
   
2. пограничный буллезный эпидермолиз (ПоБЭ) — на уровне светлой пластинки (lamina lucida);
   
3. дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ) — в верхней части сосочкового слоя дермы, ниже плотной пластинки (lamina densa);
   
4. синдром Киндлера — разный уровень образования пузырей.

Для каждого типа характерна своя тяжесть проявлений и различные сочетания мутаций в разных генах. Типы мутаций определяют также характер наследования заболевания: аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный. В настоящее время выявлено 18 генов, мутации в которых связаны с различными подтипами БЭ.

Клинические проявления БЭ

Буллёзный эпидермолиз проявляется уже во время родов: кожа ребёнка травмируется, когда он проходит через родовые пути. Обычно страдают нос, подбородок и пятки. В редких случаях болезнь дает о себе знать на 1-6 месяце жизни. С возрастом, в зависимости от типа БЭ, могут проявляться новые симптомы заболевания. 

Основным клиническими проявлениями буллёзного эпидермолиза являются пузыри на коже, появляющиеся на местах трения, ушиба, давления, при повышении температуры тела, окружающей среды или спонтанно. Образование пузырей может возникать и на слизистых оболочках в любом органе. Чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта, пищевода, кишечника, мочеполовой системы, слизистой глаз.

Простой буллёзный эпидермолиз

Современная классификация буллёзного эпидермолиза делит ПБЭ на 12 подтипов. Наиболее распространёнными подтипами ПБЭ являются: локализованный подтип (ранее тип Вебера-Коккейна), генерализованный подтип (ранее Доулинга-Меары или герпетиформный), генерализованный подтип другой (ранее Кёбнера), простой буллёзный эпидермолиз с пятнистой пигментацией.

Фенотип подтипов варьируется, пузыри могут появляться на кистях рук и стопах, а могут покрывать все тело. Обычно пузыри заживают без образования рубцов. В редких случаях присоединившаяся к множественным пузырям вторичная инфекция может привести к летальному исходу.

Наиболее распространённым подтипом простого БЭ является локализованный подтип. Обычно в семьях большое количество больных и заболевание встречается в нескольких поколениях. При этом подтипе пузыри локализуется на ладонях и подошвах. В раннем возрасте могут носить распространённый характер, но с возрастом проявления уменьшаются. Клинические проявления обостряются летом. 

Самый тяжёлый вариант простого БЭ – генерализованный подтип Доулинга-Меары. Он характеризуется наличием пузырей или везикул, возникающих группами. Существует название «герпетиформный простой БЭ», поскольку некоторые повреждения похожи на те, что возникают при простом герпесе. Заболевание проявляется в момент рождения, степень тяжести у всех больных варьируется. При этом подтипе отмечается распространённый или сливной ладонно-подошвенный гиперкератоз, дистрофия ногтей, атрофическое рубцевание, милии, гипер- и гипопигментация и повреждение слизистых. Образование пузырей может принимать тяжёлую форму, иногда приводящую к смерти. Этот подтип может вызывать задержку роста и стеноз гортани.

Пограничный буллёзный эпидермолиз

Пограничный БЭ также характеризуется хрупкостью кожи и слизистых оболочек, спонтанным появлением пузырей практически без травм. Одним из признаков является образование грануляционной ткани на определенных частях тела. Пузыри обычно заживают без существенных рубцов. 

Пограничный тип БЭ делят на два основных подтипа, один из которых подразделяется ещё на шесть подтипов. Основные подтипы пограничного БЭ: подтип Херлитца (ранее летальный), подтип не-Херлитца (ранее генерализованный атрофический).

Подтип Херлитца наиболее тяжёлый генерализованный вариант пограничного БЭ. При нем высок риск преждевременной смерти. К типичным симптомам относятся образование множества пузырей, эрозий и атрофических рубцов кожи, ониходистрофия, приводящая к полной утрате ногтевых пластин и серьёзным рубцам ногтевых лож, милии, тяжёлое поражение мягких тканей в ротовой полости, гипоплазия эмали и тяжёлый кариес зубов. Патогномоничным симптомом является обильная грануляционная ткань, симметрично образующаяся вокруг рта, в средней части лица и вокруг носа, в верхней части спины, подмышечных впадинах и ногтевых валиках. Возможными системными осложнениями являются тяжёлая полиэтиологическая анемия, задержка роста, эрозии и стриктуры желудочно-кишечного тракта, поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мочеполового тракта, поражение почек, наружных оболочек глаза и в редких случаях поражение кистей рук. Смертность крайне высока, особенно в первые несколько лет жизни, в результате прекращения прибавки в весе, сепсиса, пневмонии или обструкции гортани и трахеи.

Подтип не-Херлитца проявляется образованием генерализованных пузырей, эрозий и корок на коже, атрофических рубцов, рубцовой алопеции («по мужскому типу»), дистрофией или потерей ногтей, гипоплазией эмали и кариесом.

Дистрофичный буллезный эпидермолиз

Дистрофический БЭ делится на два главных подтипа в зависимости от наследования: доминантный дистрофический и рецессивный дистрофический (ДДБЭ и РДБЭ).

Доминантный дистрофический БЭ клинически характеризуется рецидивирующим образованием пузырей, милиями и атрофическим рубцеванием, особенно на конечностях, а также дистрофией и, в конечном итоге, утратой ногтей. У большинства пациентов поражение кожи является генерализованным. К внекожным проявлениям относятся осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Рецессивный дистрофический БЭ делится на два подтипа: тяжёлый генерализованный подтип (ранее Аллопо-Сименса) и генерализованный другой подтип (ранее не-Аллопо-Сименса). Рецессивный дистрофический тяжёлый генерализованный подтип характеризуется генерализованным образованием пузырей, эрозиями, атрофическими рубцами, ониходистрофией и утратой ногтей, псевдосиндактилией пальцев рук и ног. Поражение кожи носит обширный и устойчивый к терапии характер. При рецессивном дистрофическом генерализованном другом подтипе характеризуется пузыри локализуются на руках, ногах, коленях и локтях, иногда на сгибах, на туловище.

При всех подтипах РДБЭ с возрастом развиваются контрактуры суставов локтей и коленей, кистей и стоп. Часто встречаются внекожные проявления: поражения желудочно-кишечного и мочеполового трактов, внешних оболочек глаза, хроническую анемию, остеопороз, задержку роста. У пациентов с РДБЭ высокий риск онкологических заболеваний, в частности образования агрессивных плоскоклеточных карцином.